高齡醫學在做什麼？

作者: 黃安君醫師

高齡醫學科的醫師都幫助什麼樣的病人呢？
簡單說，
（1）80歲以上
（2）65歲以上具有老年症候群
（3）65歲以上具有3種以上慢性病
就可以考慮來高齡醫學科做評估囉

什麼是老年症候群？

一般疾病的思考邏輯是，我們希望可以用一個疾病解釋大部分的症狀。比如說一
個人大脖子，心悸，手抖，體重減輕；喔，我們知道這些症狀都可以用甲狀腺
機能亢進解釋；

而老年症候群呢，常見的症狀包括了
頭暈，跌倒，認知功能退化（背後可能包括譫妄，失智，憂鬱等），活動力下降
，體重減輕，尿失禁，醫源性問題（包括多重用藥或潛在不適當用藥等）。而且
當這些症狀無法用單一疾病做很好的解釋時，就可以找高齡醫學科醫師評估囉！

舉例來說，一個老年病患出現譫妄，原因可能有本身的認知功能退化，電解質不
平衡，感染，不適當用藥等等。很多時候不是只治療單一因素可以解決的。

多重疾病 V.S 失能

以器官為分科的治療把重點放在各器官的疾病，病患的功能相對來說比較容易被
忽略，到底多重疾病跟失能對老年人的死亡率，哪一個的影響比較直接呢？

義大利做過一個針對80多歲老年人的研究，把這群老年人依據「多重共病」及
「失能」的有無，共分成四組。

結果發現，
只要是沒失能的那組，不論有沒有多重共病，四年後有七成長者都還存活；反之
，失能的那組，不管失能的原因是不是因為疾病，存活率只剩三成。

世界衛生組織也發表過類似的聲明，
「衡量老年人健康最好的指標是功能」；
「身心的健康程度比疾病的數目更能反映出老年人健康與否」。

這樣的現象，其實從基礎的生物身上就觀察的到，當線蟲的活動力變慢時，不論
背後原因為何，都表示離死亡的終點越來越近了 。

當然不是說疾病不重要，只是當醫療的目的從延長「整體壽命（overall survival）」轉向延長「健康餘命（disability-free survival）」，不論是公共衛生或是醫療層面，「失能預防/壓縮（disability prevention/compression）」才能讓「長命」和「好命」真正劃上等號！

如果功能這麼重要，有哪些因素和功能相關呢？

從這張圖可以發現，影響功能的因素很多，疾病只是其中的一部分，但也的確
是醫師們在急性病房中花最多心力處理的，如果疾病處理不好，其他因素大概
也不用談了。

但很多時候，醫師們會發現，老年病患疾病處理好了或是本來就並不嚴重，但
家屬卻覺得「功能」比生病之前掉了一截，

這個時候建議要評估病患的認知功能/情緒/照護資源等面向是否出了問題，以
及是否有復能的潛能。

舉例來說，老年人躺床一周大約掉一成左右的肌力；因此，對本來生活尚可自
理的老年人在治療急性疾病的同時，也建議要配合復能的措施，包含住院當中
安排物理治療，以及出院後配合轉介急性後期照護。

高齡醫學：以「老年周全性評估為核心」，以「提升生活功能」為主的照護模式

有別於一般專科以「器官」為主的照護模式；高齡醫學的照護重心在於「提升
生活功能/品質」。除了治療疾病以外，藉著老年周全性評估，以及不同領域團
隊成員的介入，提供個人化的照護計畫。

所以在高齡醫學病房，除了醫師護理師之外，常常可以看到物理治療師，營養
師，藥師，個案管理師等不同職類的人員，大家一起集思廣益，提供病患最適
切的治療。

來看個例子吧，85 歲的孫伯伯

85歲的孫伯伯，本來的疾病有高血壓，冠狀動脈心臟病，慢性腎臟病，攝護腺
肥大，膝關節退化等疾病；本來生活尚可自理，與年邁的妻子同住在公寓1F，
膝下只有一個已經嫁人的女兒，不定期回來探視。

這次，一向可以自己拄著單拐走進診間的孫伯伯，坐在輪椅上被妻子推進來。
妻子主訴：「醫師，我先生這幾天胃口很差，人很疲倦都不想起床，一起床就
腳軟，有點輕微的咳嗽，可是在家量最高也是37度多。」

雖然在診間既沒發燒呼吸也不喘，「 老年人急性功能下降」往往潛藏新的醫療
問題，還是抽了血照了 X 光。果然白血球和發炎指數都偏高，右下肺已經有明
顯的肺炎。

收治住院以後，孫伯伯對抗生素反應不錯，發炎指數很快就降下來了。很多時
候，在急性醫療代表了病患即將要準備出院。
只是孫奶奶擔心地對醫師說：「他躺了這幾天，現在還是很沒力，活動都要人
幫忙，只有我們兩個老的一起住，回家我不知道怎麼照顧？」說著說著，眼看
眼淚就要掉下來。

於是我們安排營養及物理治療的介入，幸運的是伯伯很努力的配合，出院前的
基本生活功能已經從 10 分進步到 40 分，推著助行器能夠勉強從病床走到護理
站；接著配合後續轉介急性後期照護，再接受一段時間的復能訓練。

出院 2 周後的回診，終於看到孫伯伯又可以慢慢拄著單拐進來跟醫護人員打招
呼了。

預約掛號 

家人突然胡言亂語, 我該怎麼辦? 談老年人的譫妄

作者: 黃安君醫師

70 出頭的林總，雖然已屆古稀之年，去年底又開始洗腎，但是腦袋還是很清楚，一直到今年 1 月初都還能擔任公司的顧問，給予不少業務上的建議；

但今天，一群焦慮的家屬帶著林總來求診， 主訴是：
「林總從過農曆年前就變得越來越奇怪，常常胡言亂語，也沒辦法對事情做出正確的判斷，到現在已經一個多月了， 症狀越來越嚴重」。但是問他們是否有確切變差的時間點， 卻也答不上來。

家屬告訴我，有人跟他們說林總是得了失智症！但他們覺得有點奇怪，失智症會在這麼短的時間內變成這樣嗎？

我說，大部分的失智症的確不會，可能性比較大的是「譫妄（Delirum）」。通常家屬聽到這兩個字都會一頭霧水，

什麼是「譫妄」呢？定義上指的是 (亞)急性發生的意識混亂，伴隨無法集中注意力，通常病程會起起伏伏，有可能白天好好的，晚上就變身成另一個人。

白話一點說，就是「急性大腦當機 （Acute brain failure）」。

根據美國的統計，65 歲以上的住院長者有一半以上會出現譫妄，

而譫妄的發生， 常常表示背後有還沒有被處理的內外科問題，我們常說老年病患譫妄 （Delirium），一定要想到後面死亡（ Death ）及失能（ Disability ）的風險也隨之增加。

對於醫療人員跟家屬來說，都是非常不想見到的狀況。

誰比較容易發生譫妄呢？常見於年紀越大，本來就有認知功能缺損，或是多重內科疾病者，簡單說，就是「大腦越脆弱（ vulnerable）」越容易發生。

大腦越脆弱的老年人， 在遇到外來的稻草時，大腦沒辦法通過這個壓力測試，於是就出現了譫妄的情形。


對老年人來說，常見的稻草有哪些呢？可以分成MINDS來看，

代謝性（Metabolic）：血液電解質或酸鹼值異常， 急性肝腎功能改變,，脫水， 貧血， 血糖太高/低，阿摩尼亞偏高。

感染性（Infection）：全身所有的感染都有可能唷， 不限於中樞神經的感染。臨床上泌尿道感染造成的譫妄就非常常見。

神經性（Neurologic）：中風， 腦（膜）炎等。

藥物（Drugs）：膽鹼（Choline）是腦中重要的神經傳導物質，所有的藥物抗膽鹼的特質越強 （anticholinergic effect ），造成譫妄的機率就越高。

常見的藥物包括：

止癢效果好， 但會影響大腦，讓你很想睡的第一代抗組織胺；　

治療帕金森氏症的 Trihexyphenidyl （顫立靜， 瑞丹， 阿丹）；

抗憂鬱劑：三環類抗憂鬱劑；以及部分的血清張力素回收抑制劑 ，如：paroxetine（克憂果）；

強效的腸胃蠕動劑 ，如：primperan（ 腹寧朗，胃明朗） 或止吐藥（novamin 諾安命）等；　

手術 （Surgery）:　尤其以心臟相關的手術最常見，但基本上全身麻醉的手術都有可能。

另外要注意的是，已經長期使用的安眠藥或是抗憂鬱劑，突然停藥也可能造成譫妄。所以，無論是需要減藥或是停用，都需要和醫師討論唷

其他常見的原因還包括：嚴重的小便解不出來，在病房總是三不五時就會遇到膀胱脹尿 800-1000cc 的病患；好幾天沒大便，好幾天沒睡好， 情緒壓力或疼痛等

看到這裡， 您會發現，老年譫妄背後的原因非常複雜，許多病患甚至不是單一因素造成的。所以，及早求醫並提供醫師詳盡的資訊對病患的診治非常重要。特別是：有無發燒，最近用藥的改變，飲食飲水狀況，大小便情形，疼痛等

家屬常常會問，醫師，那找到譫妄的原因也治療了，譫妄就會好了嗎？ 

雖然譫妄狀態看似急性，最近的研究顯示，即使找到譫妄背後的原因並且矯正了，譫妄的狀態可能會持續好幾個月以上，尤其在腦部比較脆弱的病患更是如此

如果失能的狀態評估短時間沒辦法恢復，就需要中長期照護資源的介入了。

回到林總，後來怎麼了呢？

在經過一系列的檢查之後，最後發現林總是結核感染引起的高血鈣症。

雖然並不常見，在經過數月的治療後，幸運的林總逐漸恢復，家人也終於放下心中的大石。

預約掛號     

老年人的糖尿病治療目標

作者: 黃安君醫師

張小姐推著輪椅上白髮蒼蒼的爸爸, 滿面愁容的走進診間, 一進來就問
"醫師, 我爸爸糖尿病很多年了, 最近胃口不好, 血糖也很不穩定, 該怎麼辦呢?"

張小姐是很認真的照顧者, 每天幫爸爸量三四次血糖,
記錄顯示飯前血糖多在80-100左右, 偶爾還會低到60-70,
最近一次的糖化血色素是5.5%,

究竟,老年人的糖尿病治療目標是什麼呢?

由於老年人低血糖的症狀往往不太明顯, 在合併失智或失能的病患尤其如此,
若沒有即時發現,  造成神經學後遺症的比例往往比一般成年人高出許多,

所以我們常常說 治療失智失能老年人的糖尿病
就和五洲製藥的理念一樣 "先求不傷身(低血糖)　再求療效"　 

根據美國糖尿病學會, 美國老年醫學會及國內糖尿病學會的臨床照護指引,
建議把老年人依據共病症, 認知功能, 以及日常生活功能是否能自理分成三個等級

其中,
共病症指的是任何需要藥物或生活型態控制的疾病;
末期慢性病包括:稍微活動就會喘的心衰竭，需要用氧氣的慢性阻塞型肺病，洗腎患者，轉移性癌症等等

基本生活功能（ADL, activities of daily living）包括:
進食, 洗澡, 個人衛生, 穿脫衣物, 排便控制, 排尿控制, 如廁, 移位(椅子和床間的移動), 步行,上下樓梯。
簡單說, 就是一個人維持獨居的能力。

高階生活功能（Instrumental ADL, 簡稱IADL）包括:
購物, 搭乘交通工具, 烹調食物, 家務維持, 洗衣服, 使用電話, 處理財務, 服用藥物。
除了好的ADL之外，還需要一定的認知功能才能達成。

依據身心功能由最好到最差　糖化血色素的上限分別是7.5%, 8.0%, 8.5%;
日本更進一步建議,下限為上限-1;
也就是三個等級的病患,
糖化血色素分別建議控制在 6.5-7.5%, 7.0-8.0%, 7.5-8.5%;  
(早餐)飯前血糖的上限分別是130mg/dl, 150mg/dl, 180mg/dl, 且至少要在90mg/dl以上

您發現了嗎? 身分證上的年齡並不是最重要的考量, 
同樣都是八十歲的病患,  還能打高爾夫的控制目標與一般成年人非常接近;
而已經失能失智的患者, 則應該適度的放寬以降低低血糖的風險

當然, 每個患者都會有些個別化的考量　還是請諮詢自己的醫師做控制目標的調整。

至於張伯伯, 有中度失智症, 日常生活幾乎都需要協助, 落在第三個等級

他目前使用的藥物是每天兩次的預混型胰島素,
對進食不定時不定量的衰弱長者低血糖風險較高,
我建議改成一天一次的長效胰島素配合口服藥，
同時請張小姐依據每天的飯前血糖自己調整胰島素量,

一般建議，若飯前血糖落在70-100, 長效胰島素可以減2單位 ;
若低於70, 可以減4單位

兩周後的回診, 張伯伯精神好了許多, 也願意說話和活動了,
張小姐看起來鬆了一口氣,
希望這樣的調整能協助他們在糖尿病控制上走得更順利。

預約掛號

家人老了, 最近常跌倒該怎麼辦?

作者：黃安君

根據國內統計，70歲後因跌倒造成的死亡率快速上升，前台泥董事長辜成允即為一例。
跌倒亦為65歲以上老年人第二常見的意外事故死因(第一為交通事故)。

平均每六位老年人就有一位在過去一年曾經跌倒過，
其中約有10-20%會造成嚴重的傷害包括顱內出血，骨折等需要住院治療。

即使身體得以康復，還是有許多老年人之後因為害怕跌倒而逐漸減少活動，甚至失能臥床。
然而，許多跌倒造成的傷害都是可以事先預防的。可從以下幾點著手，

跌倒時若伴隨短暫意識不清、心悸等症狀，通常表示伴隨較嚴重的問題，如腦血管或是心臟血管等，需盡快求醫安排進一步檢查。

定期檢視藥物使用: 
老年人使用的藥物種類越多，跌倒的風險越高。而所有會影響血壓及中樞神經的藥物都有可能增加跌倒的風險。

因此，記得定期請醫師檢視藥物繼續服用的必要性，彼此間的交互作用，以及是否有更安全的替代方案。尤其是老年人跌倒若經常伴隨頭暈，或是姿勢性低血壓，更需重新檢視藥物使用的合理性，以及血糖或血壓控制目標是否需調整。

尋找可治療的原因: 
神經性的問題如帕金森氏症、常壓性水腦症、嚴重的神經狹窄等，可評估是否可藉由藥物或手術處理。

另外，視力不好、部分營養素缺乏、水分攝取不足、尿失禁以及骨關節疼痛也是看似不是大問題，但常造成老年人步態不穩進而跌倒的原因。

定期進行肌力及平衡訓練，使用適當的輔具: 
老年人感官、關節、肌力及神經退化，亦為跌倒重要成因。世界衛生組織建議老年人一周至少進行兩次肌力訓練，有跌倒風險者則應加強平衡訓練。

彈力帶、寶特瓶裝水訓練上肢、坐姿單腳平舉訓練下肢等都是可行性高的運動訓練。此外，選用適當的輔具如助行器、評估適合的病患使用鞋墊或垂足板，亦有助於跌倒風險的降低。

居家環境安全: 
有超過一半的跌倒是在家中發生。浴室可加裝止滑墊、扶手、緊急呼叫鈴、洗澡椅等， 在床旁使用便盆椅方便長者晚上起身如廁。

長者常經過的動線維持足夠的照明，移除活動式的地墊，並在易滑倒的地方貼上止滑條或加裝扶手，善用收納空間避免地上雜物過多; 床墊及沙發不宜過軟，高度可略高於長者膝蓋處，以方便長者起身等。

骨質疏鬆的檢測及治療: 
造成高死亡率及高失能率的髖關節骨折有90%和跌倒有關，許多高齡患者又因為心肺功能不佳無法接受手術，一年的死亡率超過20%。
因此，高風險跌倒的病患建議安排骨質疏鬆的檢測及治療，以降低骨折的風險。

許多長者或家人因為跌倒沒有造成嚴重的傷害而掉以輕心，然而再跌倒的風險高達50%，每一次的跌倒都伴隨著死亡及失能的風險。「保命防跌」實為我們在照顧長者時不可輕忽的課題。

門診連結