作者: 黃安君醫師
張小姐推著輪椅上白髮蒼蒼的爸爸, 滿面愁容的走進診間, 一進來就問
"醫師, 我爸爸糖尿病很多年了, 最近胃口不好, 血糖也很不穩定, 該怎麼辦呢?"
張小姐是很認真的照顧者, 每天幫爸爸量三四次血糖,
記錄顯示飯前血糖多在80-100左右, 偶爾還會低到60-70,
最近一次的糖化血色素是5.5%,
究竟,老年人的糖尿病治療目標是什麼呢?
由於老年人低血糖的症狀往往不太明顯, 在合併失智或失能的病患尤其如此,
若沒有即時發現, 造成神經學後遺症的比例往往比一般成年人高出許多,
所以我們常常說 治療失智失能老年人的糖尿病
就和五洲製藥的理念一樣 "先求不傷身(低血糖) 再求療效"
根據美國糖尿病學會, 美國老年醫學會及國內糖尿病學會的臨床照護指引,
建議把老年人依據共病症, 認知功能, 以及日常生活功能是否能自理分成三個等級
其中,
共病症指的是任何需要藥物或生活型態控制的疾病;
末期慢性病包括:稍微活動就會喘的心衰竭，需要用氧氣的慢性阻塞型肺病，洗腎患者，轉移性癌症等等
基本生活功能（ADL, activities of daily living）包括:
進食, 洗澡, 個人衛生, 穿脫衣物, 排便控制, 排尿控制, 如廁, 移位(椅子和床間的移動), 步行,上下樓梯。
簡單說, 就是一個人維持獨居的能力。
高階生活功能（Instrumental ADL, 簡稱IADL）包括:
購物, 搭乘交通工具, 烹調食物, 家務維持, 洗衣服, 使用電話, 處理財務, 服用藥物。
除了好的ADL之外，還需要一定的認知功能才能達成。
依據身心功能由最好到最差 糖化血色素的上限分別是7.5%, 8.0%, 8.5%;
日本更進一步建議,下限為上限-1;
也就是三個等級的病患,
糖化血色素分別建議控制在 6.5-7.5%, 7.0-8.0%, 7.5-8.5%;
(早餐)飯前血糖的上限分別是130mg/dl, 150mg/dl, 180mg/dl, 且至少要在90mg/dl以上
您發現了嗎? 身分證上的年齡並不是最重要的考量,
同樣都是八十歲的病患, 還能打高爾夫的控制目標與一般成年人非常接近;
而已經失能失智的患者, 則應該適度的放寬以降低低血糖的風險
當然, 每個患者都會有些個別化的考量 還是請諮詢自己的醫師做控制目標的調整。
至於張伯伯, 有中度失智症, 日常生活幾乎都需要協助, 落在第三個等級
他目前使用的藥物是每天兩次的預混型胰島素,
對進食不定時不定量的衰弱長者低血糖風險較高,
我建議改成一天一次的長效胰島素配合口服藥，
同時請張小姐依據每天的飯前血糖自己調整胰島素量,
一般建議，若飯前血糖落在70-100, 長效胰島素可以減2單位 ;
若低於70, 可以減4單位
兩周後的回診, 張伯伯精神好了許多, 也願意說話和活動了,
張小姐看起來鬆了一口氣,
希望這樣的調整能協助他們在糖尿病控制上走得更順利。
